受检单位
督查时间
年 月 日
督查依据
督查中发现的隐患和问题
整改意见及建议
检查组专家签字:
企业负责人签字:
省级民爆行业主管部门签字:
本表一式四份,受检单位一份,市、县级民爆行业主管部门各一份,省工业和信息化厅一份。